Santé mentale : moins de rapports, un meilleur parcours et un financement innovant...

"Une personne sur quatre est susceptible de développer au cours de sa vie un trouble en santé mentale" : telle est la première phrase du rapport d'information sur la santé mentale et l'avenir de la psychiatrie, rédigé par la commission des affaires sociales de l'assemblée nationale, remis à Marisol Touraine le 8 janvier 2014 par son rapporteur, le député Denys Robillard.

Même si la mission chargée de rédiger ce rapport déplore (page 8) l'absence de données "précises et exhaustives", deux choses sont sûres : le nombre de patients pris en charge dans les filières psychiatriques augmente régulièrement et les psychiatres sont en nombre insuffisant pour répondre à la demande croissante en soins spécialisés.

 

Ce rapport comprend 30 propositions, dont la plupart ne sont pas originales compte-tenu du nombre des rapports précédents (voir en page 21 l'analyse synthétique des 15 rapports publiés entre 2000 et 2009). Non sans humour, l'ultime proposition de ce dernier rapport en date... est d'arrêter de produire des rapports, et d'agir ! Un façon claire et nette de dire que les leviers d'action sont déjà connus, le commanditaire appréciera la brute vérité (page 95, proposition n°30 bis : diminuer le nombre de rapports et donner la priorité à la mise en œuvre des recommandations récurrentes).

Ce rapport place le médecin psychiatre au centre du parcours de soins et pointe la nécessité de soutenir son action. Deux pistes principales sont avancées :

1. Renforcer la place des infirmiers (en rétablissant au passage la formation initiale d'infirmier spécialisé en psychiatrie) et des psychologues dans la prise en charge des patients, dans une double optique : diminuer les délais d'attente (notamment en centre médico-psychologique) et optimiser la qualité de la prise en charge. Réelle innovation : ce rapport brise le tabou d'une prise en charge par l'assurance maladie des consultations réalisées par les psychologues cliniciens, "véritables professionnels qui accomplissent aujourd’hui un travail dans les institutions pour lequel ils ne sont pas nécessairement reconnus, puisqu’ils le font parfois par délégation. Nous avons donc posé la question, peut-être une des plus polémiques, de la prise en charge par l’assurance maladie des psychothérapies qu’ils dispensent. Si nous voulons un développement du secteur ambulatoire et sortir du « tout hôpital », la question devra être posée. Il conviendra d’évaluer les coûts supplémentaires mais aussi les économies rendues possibles. Il m’a donc semblé que, sur la ré-articulation des professionnels, un assez large consensus pouvait aussi s’établir" (voir annexe en page 113 du rapport).
2. Multiplier les lieux de consultations des médecins spécialistes, en amont et en aval de la filière psychiatrique, c'est à dire au sein des maisons de santé, où sont pratiqués les soins primaires, et au sein des établissements médico-sociaux, notamment d'hébergement pour personnes âgées dépendantes. A titre d'exemple : "dans le domaine de la dépression, ce travail en commun est important car il n’y aurait que 20 % de chance que la pathologie soit traitée de façon optimale si le généraliste seul la prend en charge. Ce taux passerait à 80 % lorsqu’un binôme médecin généraliste et psychiatre traite le patient" (page 60). Aussi intéressante soit-elle, cette piste semble malgré tout contradictoire avec le constat de faible ressource médicale. Le développement de la télé-expertise (demande à distance par un professionnel de santé d’un deuxième avis médical, dans le cadre de la télémédecine) semble plus approprié mais ce rapport n'y fait même pas allusion...

La prise en charge de la maladie mentale doit devenir une réelle priorité sanitaire et politique, au risque de ne plus être capable d'assurer les soins courants dans une dizaine d'année. Dans cette optique, ce rapport pose aussi la question essentielle des moyens financiers et de leur utilisation, en critiquant l'inadéquation des modèles actuels de tarification, mais, malheureusement, en s'avouant incapable d'orienter les décideurs : "votre Rapporteur, s’il est convaincu de la nécessité d’une évolution, n’a cependant pas pu approfondir suffisamment ses investigations pour établir une recommandation" (page 84, chapitre "un nouveau modèle de financement")...