Pertinence des actes médicaux : tous acteurs !

Durant les salon santé autonomie 2015, le ministère de la santé diffusait un flyer (A4 recto/verso) sur la pertinence des actes, dont voici le contenu :

Actes interventionnels non indiqués, examens d'imagerie déjà réalisés, prescriptions médicamenteuse inutiles, admissions en SSR non justifiées, hospitalisations inadéquates par rapport à une intervention en ambulatoire : autant de thématique ciblées par ce flyer, qui précise également que la priorité est donnée à 33 activités très fréquentes, telles que la césarienne, l'appendicectomie, la chirurgie du canal carpien ou l'opération de la cataracte, pour lesquelles il existe de grande variations en matière de recours aux soins.

Comme l'indique la conclusion, à destination des établissements de santé : vous aussi, vous pouvez agir pour améliorer concrètement la pertinence des soins délivrés à vos patients et inciter vos équipes à s'emparer de ce sujet, au bénéfice de l'amélioration des pratiques médicales.

Toujours au cours des salons santé autonomie 2015, la démarche nationale et sa déclinaison en région par les Agences Régionales de Santé (ARS) a pu être présentée au cours d'un agora intitulé "pertinence des actes : réduire les soins inutiles et les actes non adaptés" : l'occasion de rappeler qu'un soin n'est pertinent que s'il s'inscrit dans un parcours lui même pertinent...

Sortie d'hospitalisation pour insuffisance cardiaque : vers un parcours de santé réellement coordonné ?

Éducation thérapeutique, télémédecine, service d'accompagnement personnalisé... : les patients présentant une insuffisance cardiaque font l'objet d'une attention particulière, surtout à leur sortie d'hospitalisation. En effet, le risque de nouvelle décompensation est maximal dans les 6 mois qui suivent une hospitalisation pour insuffisance cardiaque.

Plusieurs dispositifs ont vocation à éviter ces ré-hospitalisations :

1/ Le programme PRADO insuffisance cardiaque

Le programme d'accompagnement du retour à domicile (PRADO), proposé par l'assurance maladie à ses assurés, s'est dans un premier temps intéressé à la sortie de maternité et à la sortie du service de chirurgie après une chirurgie orthopédique. Ce programme est maintenant accessible aux patients hospitalisés en raison d'une décompensation cardiaque.

Source : site ameli.fr

Ce service de l’Assurance Maladie est aujourd’hui en cours d’expérimentation. Il est proposé dans quelques établissements de santé expérimentateurs, aux affiliés de la caisse d’Assurance Maladie d’implantation de ces établissements. En voici le fonctionnement :

Source : site ameli.fr

2/ La lettre de liaison

 

Le partage d’information est essentiel à la qualité des soins et à la sécurité du patient : à l’entrée et à la sortie d’hospitalisation, l’information nécessaire doit être transmise par une lettre de liaison à tous les professionnels de santé assurant la prise en charge du patient.

 

 Source : site du ministère de la santé

Cette lettre de liaison, promue au cours de la semaine de la sécurité des patients 2014, doit être remise au patient le jour même de sa sortie, afin d'éviter toute rupture dans le parcours de santé.

  Source : site du ministère de la santé

Son développement va s'accompagner d'un nouvel indicateur de qualité pour les établissements de santé, visant à évaluer la « qualité du document de sortie ».

3/ La télémédecine

La surveillance à distance de paramètres cliniques (poids, pression artérielle, fréquence cardiaque, dyspnée...) peut permettre de dépister les patients à risque de nouvelle décompensation cardiaque). Cette télésurveillance des patients insuffisants cardiaques à la sortie d'hospitalisation fait l'objet d'expérimentations sur le territoire français (voir à titre d'exemple, celle de la région Poitou-Charentes, menée par l'association PIC, soutenue par l'URPS et financée par l'Agence Régionale de Santé).

4/ L'éducation thérapeutique du patient (ETP)

La prise en charge de l’insuffisance cardiaque, due en partie au vieillissement de la population et à l’allongement de la survie dans de nombreuses cardiopathies repose sur une stratégie thérapeutique associée à une éducation thérapeutique. L’acquisition à la fois de compétences, d’ « autosoins » et d’adaptation vont dépendre du stade de la maladie, des besoins et des attentes du patient et de son entourage pour s’inscrire tout au long de la durée de la maladie.

Source : site de la HAS

L'insuffisance cardiaque fait naturellement partie des pathologies chroniques pour lesquelles de nombreux programmes d'ETP ont été développés dans les régions françaises, dans le but d'optimiser le traitement et le suivi.

Retour au domicile après hospitalisation pour insuffisance cardiaque : quelle articulation des différents dispositifs ?

PRADO, télésurveillance, éducation thérapeutique, lettre de liaison, et même guide du parcours de soins : de nombreux outils et dispositifs sont en cours de diffusion, de déploiement ou d'expérimentation, au niveau national et/ou régional, malheureusement sans réelle coordination entre les différentes initiatives. Pourtant leurs objectifs sont globalement les mêmes : améliorer le parcours de santé, éviter les points de rupture en s'intéressant aux points critiques, et ainsi éviter les ré-hospitalisations.

Un travail d'articulation apparait indispensable, au moins au niveau régional : les agences régionales de santé, les caisses d'assurance maladie et les acteurs du soins (notamment les réseaux de cardiologie lorsqu'ils existent) ont tout intérêt à unir leurs forces au profit d'un parcours de santé coordonné sur les territoires. Ainsi, la logique de parcours pourra prendre le dessus sur la multiplication, parfois non pertinente, des actes (voire article de mon blog "maladies chroniques : des parcours ou des actes ?").

La Haute Autorité de Santé devrait apporter son aide aux travaux régionaux : elle est en train de constituer un groupe de travail pour élaborer une fiche "Points clés" sur le parcours de santé "Retour au domicile après hospitalisation pour insuffisance cardiaque".

Quelle organisation territoriale pour quel parcours en santé mentale ?

L'Institut de Recherche et Documentation en Économie de la Santé (IRDES) publie en ce mois de décembre 2014 un intéressant rapport sur l'offre et l'organisation des soins en psychiatrie. Intéressant, parce qu'il pointe d'importantes disparités entre les 106 territoires de santé français, notamment en matière de recours aux soins hospitaliers :

Source : site de l'IRDES

Intéressant aussi, parce qu'il démontre que l'offre en soins hospitaliers est essentiellement tournée vers l'hospitalisation à temps complet (densité moyenne de lits = 109,5 pour 100.000 habitants), au dépend des places d'hospitalisation à temps partiel (densité = 37,4) et des lits et places "à temps complet" en alternative à l'hospitalisation (accueil familial thérapeutique, post-cure psychiatrique, appartements thérapeutiques..., densité = 12,5).

 Source : site de l'IRDES

 

Intéressant enfin, en matière de durée moyenne d'hospitalisation en établissement de santé psychiatrique (53,6 jours en France), puisqu'il existe des disparités en fonction du type d'établissement:

• 41,2 jours dans les établissements de santé publics pluridisciplinaires ;
• 52,7 jours dans les établissements de santé publics spécialisés ;
• 56,6 jours dans les établissements de santé privés d'intérêt collectif ;
• 73,3 jours dans les établissements de santé privés à but lucratif.

Comment expliquer de tels écarts ?

Dans un contexte national de "virage ambulatoire" (virage dans l'organisation des services de santé où la personne pouvant se déplacer n'est plus hospitalisée pour recevoir les traitements et les interventions qui lui sont nécessaires), des marges de manœuvres semblent exister pour écourter et même à éviter les séjours en milieu hospitalier en donnant davantage de services plus près des milieux de vie. En matière de chirurgie, 50% des actes ont vocation à être réalisées en ambulatoire à la fin de l'année 2016 : cela implique la transformation de lits d'hospitalisation complète en chirurgie en places de chirurgie ambulatoire. Ce virage a-t-il vocation à concerner la santé mentale ?

Oui, très probablement, même si 71% des usagers des services de psychiatrie sont déjà exclusivement suivis en ambulatoire, avec cependant des disparités en matière de délai d'accès. Dans ce cadre, les coopérations entre médecins psychiatres, psychologues, infirmiers ont tout intérêt à être optimisées ; même si la France se classe 3e des pays de l'OCDE en densité de médecins psychiatres, ceux-ci ne peuvent faire face seuls au fardeau des maladies mentales chroniques :

• plus d'un quart de la population mondiale en souffrira un jour ou l'autre ;
• elles représentent le 2e poste de dépenses pour l'assurance maladie française, derrière les hospitalisations ponctuelles et devant les maladies cardio-vasculaires ou le diabète.

 Source : site de l'IRDES

Un rapport qui nécessite un regard averti, mais très instructif pour engager le virage ambulatoire, optimiser la pertinence des modes de prise en charge et ainsi améliorer les parcours de santé mentale...

Référence : Doldefy M, Le Neindre C. Les disparités territoriales d’offre et d’organisation des soins en psychiatrie en France : d’une vision segmentée à une approche systémique. IRDES, décembre 2014.

Accident vasculaire cérébral : la télémédecine au service de l'accès aux soins

L'agence nationale d’appui à la performance des établissements de santé et médico-sociaux (ANAP) publie un nouveau guide sur le thème "accident vasculaire cérébral (AVC) et télémédecine". Séquelles physiques et psychologiques, 3e cause de mortalité en France, vieillissement de la population, évolution de modes de vies : l'AVC est une priorité évidente de santé publique, du fait de sa fréquence, de ses conséquences et de sa probable augmentation dans le futur proche. Cette priorité se traduit par un objectif clair : faire en sorte que "tout patient se trouve à moins de 30 minutes d’une structure pouvant le prendre en charge dans les règles de l’art, sauf exception géographique particulière". Or, comme le montre la carte ci-dessous, le délai d'accès à une "unité neuro-vasculaire" (UNV) reste inégal sur le territoire français.

 

Source : site de l'ANAP

Un meilleur maillage du territoire, prenant en compte la démographie en médecins neurologues, est donc nécessaire pour assurer une égalité des chances à la phase aiguë de l'AVC. Pour ce faire, la télémédecine est un levier très intéressant, puisqu'elle permet le recours à une expertise neurologique à distance, en mettant notamment en lien les structures d'urgence de proximité avec un télé-expert neurologue.

Sur la base d'un retour d'expériences, ce guide balaye les différentes étapes d'un projet régional de déploiement de la télémédecine au cœur des filières de prise en charge de l'AVC. Il est donc précieux à la fois pour les agences régionales de santé (ARS) et pour les acteurs des territoires.

Précieux, car le sujet peut apparaitre simple (équiper les lieux de prise en charge pour qu'ils puissent communiquer entre eux), mais il n'en est rien... 

Par exemple, au sein des 3 régions présentées comme pilotes, la télémédecine a nettement augmenté le nombre d'AVC pris en charge (les auteurs estiment qu'il faut tabler sur + 30%) ; si cette meilleure détection est une excellente nouvelle pour la population, elle nécessite de bien calibrer la capacité d'accueil des UNV et de disposer des personnels qualifiés...

Par ailleurs, le modèle d'organisation dépend des besoins régionaux, qu'il convient de bien évaluer :

Source : site de l'ANAP

Un pilotage régional, mis en place par l'ARS, est donc nécessaire. Ce guide fournit toutes les clés pour réussir le mariage entre la filière AVC et la télémédecine.

Référence : ANAP. La télémédecine en action : prise en charge de l’AVC - Support d’aide au déploiement régional. Mai 2014.

Pertinence des soins, inégalités territoriales : la chirurgie de la prostate en question

L'institut de recherche et documentation en économie de la santé (IRDES) affiche sur son site internet son principal objectif : contribuer à nourrir la réflexion de tous ceux qui s'intéressent à l'avenir du système de santé. Objectif atteint avec cet article intéressant intitulé "la pertinence des pratiques d'hospitalisation : une analyse des écarts départementaux de prostatectomies".

Intéressant, car la question de la pertinence des soins (voir article de mon blog) s'invite de plus en plus souvent sur le devant de la scène, sous diverses appellations (actes inutiles, actes redondants, optimisation des parcours de soins...).

Intéressant, car cet article met en lumière, sur la base de données datant de 2009, les inégalités départementales en termes d'ablation chirurgicale complète de la prostate, et donc de prise en charge du cancer de cette même prostate. Certes, il ne s'agit pas d'une surprise, l'analyse des taux de recours standardisés pour d'autres gestes chirurgicaux montre le même type de disparités, raison pour laquelle le ministère de la santé et l'assurance maladie s'intéressent à la pertinence de ces actes. Pour autant, cet article confirme l'urgence de passer à l'action.

Source : site de l'IRDES

Intéressant aussi, parce que cette étude a réussi à dégager 1 point clé : l'offre de soins influence directement le taux de prostatectomie : "les départements avec plus d’urologues par habitant sont caractérisés par un taux de prostatectomies plus élevé" (page 10), "une hausse de l’offre hospitalière régionale entrainera une hausse du nombre de prostatectomies dans le département" (page 11). A l'inverse, le niveau de revenus du patient, le taux de mortalité par cancer de la prostate, le taux de dosage de PSA ou la répartition public/privé de l'offre de soins n'influencent pas ce taux.

Intéressant enfin, car les variations de taux de recours interrogent directement les pratiques professionnelles. Comme le précise la conclusion de cet article (page 12) : "il ne faut pas oublier qu'in fine la pertinence des soins médicaux est sous la responsabilité des médecins. Investir, avec les professionnels de santé, sur les recommandations cliniques afin de promouvoir une plus grande cohérence des pratiques médicales est nécessaire pour les rapprocher. L’information est également capitale pour aider les patients à prendre des décisions plus éclairées sur les interventions qui les concernent". Très pertinent !

Deux points faibles à retenir cependant : les taux de recours sont calculés à partir de données un peu anciennes (2009) pour un article paru en 2014 (la base PMSI permet d'extraire des données chaque année) ; de potentiels facteurs de risque individuels (notamment génétiques) et environnementaux de cancer de la prostate pourrait en partie expliquer les variations inter-départementales des taux de recours (cet aspect n'est pas évoqué dans la discussion).

Référence : Or Z, Verboux D. La pertinence des pratiques d'hospitalisation : une analyse des écarts départementaux de prostatectomies. IRDES, avril 2014.

Le DPC décortiqué par l'IGAS : vers une simplification ?

L’inspection générale des affaires sociales (IGAS) a publié en avril 2014 un rapport concernant le développement professionnel continu (DPC).

Premier constat, le titre de ce rapport est un peu confus : « Contrôle de l’Organisme gestionnaire du développement professionnel continu et évaluation du développement professionnel continu des professionnels de santé ». Contrôle ? Évaluation ? Organisme gestionnaire (OGDPC) ou dispositif complet ? Au final, un peu tout cela. Si la commande ministérielle (lettre de mission datée du 1er juillet 2014, page 61 du rapport) était de contrôler l’OGDPC, les inspecteurs ont rapidement constaté qu’ils ne pouvaient s’intéresser qu’au sommet de l’iceberg. Le champ de leur mission a donc été élargi.

Deuxième constat, le sujet est tellement complexe (voir infographie ci-dessous, source : site de la Haute Autorité de Santé) que la mission d’inspection propose 4 scenarii différents, allant du maintien du système actuel avec quelques retouches à sa suppression quasi-complète… Toutefois, les inspecteurs affichent leur préférence pour un scenario « intermédiaire ».

Troisième constat : les auteurs de ce rapport semblent peu au fait des notions d’évaluation des pratiques professionnelles (EPP), pourtant au cœur du DPC. Le rapport est essentiellement construit sur une vision de ce que pourrait être la formation des professionnels de santé ; or, dans le cadre d’un DPC efficient, pas de formation sans EPP…

Voici une synthèse des principales problématiques soulevées par ce rapport :

• Obscurité du dispositif pour les professionnels de santé : absence de définition légale du contenu d’un programme de DPC, organisation insuffisante des sanctions en cas de non satisfaction de l’obligation, procédures différentes en fonction de la profession (ordre professionnel ou non) et du mode d’exercice (libéral, salarié en établissement) voire absence de procédure claire salarié hors établissement), système d’information mal calibré et site internet peu lisible ;
• Gestion administrée trop bureaucratique : multiplicité des pilotes au niveau de l’OGDPC (Direction Générale de l’offre de soins, direction de la sécurité sociale, cabinet du ministère), lourdeur des procédures d’enregistrement pour les organismes de DPC, contrôle insuffisant de la qualité des prestations (au moment de l’enregistrement et dans les années qui suivent), situations de monopôle de certains organismes allant à l’encontre du principe de libre concurrence ;
• Financement inadapté : enveloppe globale sous-dimensionnée au regard des besoins (coût intégral estimé à plus d’un milliard d’euros), multiples sources issues de la fusion de dispositifs antérieurs, impossibilité de recourir à des fonds privés ;
• Manque de transparence : fréquents liens d’intérêts entre les membres des différentes instances et les organismes de DPC (dont ils sont parfois salariés), déclaration publiques d’intérêts collectées de manière non exhaustive, absence de réelle gestion des conflits d’intérêts (faire en sorte qu’un décideur ne prenne pas part à une décision concernant un organisme avec qui il est en lien).

Sur la base de ce constat, voici quels sont les 4 scenarii envisagés :

1. Maintien et amélioration du dispositif actuel : DPC obligatoire, défini par ses objectifs, financé sur fonds publics, géré par un organisme administratif sur avis des professionnels et commun à l’ensemble des professions de santé tous statuts et mode d’exercice confondus. Les inspecteurs recommandent dans ce cas certains ajustements : recalibrer les financements sur la base d’une taxe unique à l’assiette élargie, rendre effective l’obligation de DPC (clarifier la notion d’insuffisance professionnelle) tout en assouplissant de la période d’obligation (triennale et non plus annuelle), réorienter les moyens humains de l’OGDPC vers l’évaluation de la qualité des programmes mis en place par les organismes de DPC (au moment du dépôt de dossier et lors de contrôles a posteriori), mener une réflexion sur les financements privés tout en garantissant l’indépendance des programmes de DPC.
2. Un OGDPC pilote mais une gestion déléguée : l’activité de l’OGDPC serait ainsi recentrée sur la répartition des financements entre les différents organismes collecteurs, qui assureraient l’ensemble des autres missions, exceptées la gestion de la qualité (évaluation a priori des organismes et le contrôle a postériori des programmes) et l’information des professionnels. L’OGDPC pourrait également piloter la mise en œuvre de programmes pluriprofessionnels, intersectoriels, sur la base de priorités de santé publique, en procédant par appel d’offre.
3. Un DPC recentré sur les connaissances critiques, c’est-à-dire la sécurité des soins, socle minimal mieux proportionné aux capacités budgétaires actuelles. Les programmes de DPC reposeraient sur des « modules de formation très courtes assurant une actualisation minimale des connaissances compte-tenu des progrès récents de la médecine ».
4. Une application du droit commun de la formation : cette solution supprimerait l’obligation légale du DPC au profit d’une obligation déontologique de « formation et d’actualisation des connaissances ». L’OGDPC (et ses commissions) et le financement public du DPC seraient supprimés. Le financement serait assuré, pour les libéraux, par des points de ROSP (rémunération sur objectifs de santé publique) et/ou une autorisation de majoration de tarif (par exemple de 0,50€ par acte) ; pour les salariés dans le cadre des plans de formation, avec un lien vers la certification HAS dans les établissements de santé.

Le scenario n°1 propose une version faiblement retouchée voire complexifiée ; dans le même temps, les scenarii n°3 et 4 sont essentiellement basés sur une approche formative et minimaliste du DPC, renvoyant l’EPP dans un placard déjà plein de dispositifs non aboutis…

Il n’est donc pas étonnant que le scenario n°2 soit privilégié par les auteurs de ce rapport : il a l’avantage de conserver les grands principes du DPC (obligatoire pour tout professionnel et indépendant, méthodes élaborées par la HAS) tout en réorientant l’OGDPC vers de vraies missions de pilotage (délégation de la gestion des fonds, qualité du dispositif, guichet unique d’information des acteurs). La question du financement reste malgré tout problématique : un sous-financement chronique nuirait à la qualité du dispositif, tandis qu’une ouverture à un financement privé nuirait à l’indépendance du DPC…

Propositions du CISS pour améliorer la santé de « 66 millions d’impatients »

Le Collectif Interassociatif Sur la Santé (CISS) regroupe 40 associations intervenant dans le champ de la santé : créé en 1996, le CISS se positionne comme un interlocuteur crédible représentant et défendant les intérêts communs à tous les usagers du système de santé, au-delà de tout particularisme.

Souhaitant peser sur le contenu de la future loi de santé (prévue pour le 2e semestre 2014), le CISS vient de publier « 30 propositions, pour une révolution en marche avec les patients ». Ces propositions sont basées sur le constat suivant (page 2) : « si l’on doit se féliciter que le gouvernement ait décidé de mettre en place une stratégie nationale de santé, les associations membres du CISS ne peuvent se satisfaire du document  mis en circulation à ce titre par les pouvoirs publics le 23 septembre 2013. Nous attendons des changements plus puissants : plus de santé publique, plus d’effectivité dans l’accès aux soins et plus de transparence ».

Voici une synthèse des principales propositions (à visée populationnelle) contenues dans le document en question :

Axe 1 / Promotion de la santé : la nouvelle ère !

• Renforcer les dispositifs actuels de contractualisation au profit de la prévention : rémunération sur objectifs de santé publique (ROSP) négociée entre les médecins traitants et l’assurance maladie (AM), contrats d’amélioration de la qualité et de la coordination des soins (CAQCS) entre les établissements de santé, l’agence régionale de santé (ARS) et l’assurance maladie.
• Créer des « Espaces d’information et d’orientation en santé (EIOP) » dans les territoires, financées par les agences régionales de santé et conçues comme de véritables délégations à des consortium d’acteurs publics et/ou privés, notamment les associations, permettent d’informer la population sur la prévention, l’offre en santé et les droits sociaux.
• Revoir les financements de la prévention et de la promotion de la santé pour qu’ils constituent au minimum 10% du budget des ARS (contre environ 5% actuellement).

Axe 2 / Accès aux soins : plus d’effectivité !

• Sur le plan financier > opérer une révision générale des tarifs des actes de soins pour qu’ils soient payés et remboursés à leur juste prix ; mettre fin aux franchises médicales et à la participation forfaitaire de 1 euro ; mettre en œuvre un plan national quinquennal d’optimisation des dépenses de santé dans les domaines déjà identifiés : inadéquations hospitalières, évènements indésirables graves liés aux soins, iatrogénie, lutte contre les soins inutiles.
• Sur le plan organisationnel > créer des centres d’accompagnement pour l’autonomie en santé (CAAS), à l’initiative des associations de patients et/ou des services de santé, pour proposer aux patients qui le souhaitent des actions d’information, d’orientation, de prévention, d’accompagnement et de soutien psycho-social rendues nécessaires dans le cadre de leurs parcours de santé.

Axe 3 / Démocratie en santé : un vrai pilier, pas une béquille !

• Renforcer la place de la commission des usagers des établissements de santé, en l’impliquant activement dans l’élaboration du volet « Qualité-Sécurité-Accueil » du projet d’établissement.
• Renforcer l’implication des représentants des usagers, notamment au sein d’instances nationales, comme le collège de la Haute Autorité de Santé (HAS), le comité économique des produits de santé (CEPS), ou la commission de la transparence, pour limiter les risques de crises sanitaires.
• Financer les associations d’usagers à hauteur de 0,04% du budget des établissements de santé (soit environ 30 millions d’euros contre 3 millions à ce jour), au nom de l’intérêt général, dans le cadre d’un fonds autonome au sein de l’assurance maladie.

Création de structures, financements à dégager : ces propositions ne manqueront pas de poser question en termes de faisabilité… le CISS en a d’ailleurs conscience puisque la conclusion du document (page 11) est la suivante : « Ce positionnement pourra apparaître aux yeux de certains comme disproportionné dans un contexte de contraintes financières majeures. Comme nous l’avons fait remarquer, nous dépensons à tort. Il suffit donc de se montrer rigoureux sur les dépenses inutiles pour redéployer des moyens vers la santé publique, l’accompagnement de ceux qui le réclament et la juste représentation des intérêts des usagers dans la décision publique en santé ».